CONTOH SURAT KUASA PINDAH
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di
bawah ini, saya :
1. Nama : .........................................................
2.
Tempat Lahir :
3. Tanggal Lahir : .........................................................
4.
NIK :
5.
Pekerjaan :
6.
Alamat :
Selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
1.
Nama :
2.
Tempat Lahir :
3.
Tanggal Lahir :
4.
NIK :
5.
Pekerjaan :
Selanjutnya sebagai
Penerima Kuasa.
Untuk mengurus
pembuatan Surat Pindah atas nama saya, serta menadatangani semua dokumen yang
berkaitan dengan surat pindah di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
................................
Sebagai syarat
pengajuan surat pindah, selain surat kuasa ini bersama ini saya lampirkan:
- Surat Keterangan Kehilangan Kartu Keluarga dari Kepolisian
- Formulir Pendaftaran Penduduk di atas Meterai
Segala syarat dan
hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai Pemberi Kuasa.
Demikian surat kuasa
ini saya buat dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari siapapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................................................
Penerima Kuasa ...................................... |
|
Pemberi Kuasa .......................................... |
Comments
Post a Comment